Barriga de grávida

DOR LOMBAR NA GRAVIDEZ

 

DOR LOMBAR NA GRAVIDEZ

Existe uma alta incidência de gravidez e dor lombar relacionada. A prevalência varia de acordo com a população e os critérios de diagnóstico utilizados. A maioria das estimativas estão na faixa de 50% a 75% . Para algumas mulheres a dor pode ser significativo e levar a persistente desconforto no período pós-parto. Brynhildsen descobriu que 94% das mulheres que experimentaram dor lombar durante a gravidez possui dor recorrente em novas gestações.
Mais de 60% dessas pacientes experimentam incapacidade e necessitaram de licença médica durante a gravidez. Em 19% das mulheres com dor na primeira gestação relataram evitar uma futura gravidez por medo de recorrência do sintomas musculoesqueléticos. Skaggs E colaboradores formaram um estudo transversal de quase 600 mulheres grávidas que relataram queixas musculoesqueléticas. Dois terços das participantes relataram dor lombar e quase metade tiveram dor multifocal com apresentação envolvendo a região lombar, quadril, e regiões pélvicas. Na sua população, 21% das mulheres identificaram sua dor como grave e 75% necessitavam de medicação para dor. Wu relatou que 25% de pacientes grávidas experimentam  dor grave, enquanto limitação funcional é vista em aproximadamente 8% dos pacientes. Graves problemas são observados em 7% das puérperas. Vários fatores de risco conhecidos estão associados com dor lombar grave. Dois preditores fortes de dor lombar são sentir dor antes da gravidez e sentir dor em uma gravidez anterior. É importante para prestadores de serviços  obter informações sobre episódios prévios de dor lombar na tentativa de identificar pacientes em risco. Outros fatores de risco associados incluem baixa satisfação no trabalho e pouca força de resistência na musculatura lombar. Fatores NÃO associados à lombalgia na gravidez incluem: uso de contraceptivos, intervalo de tempo entre gestações , altura ou tabagismo.  Não houve uma forte associação entre o peso da paciente ou ganho de peso durante a gravidez e o desenvolvimento de dor lombar. Existem mudanças biomecânicas que explicam a alta incidência de dor observada na gravidez. Essas mudanças são uma combinação do aumento do estresse pela coluna vertebral e pelve com perda concomitante de estabilidade. À medida que o peso fetal aumenta, o centro de gravidade do paciente é deslocado para a frente e para cima. Essas mudanças estão associadas aumento da lordose da coluna lombar e a mudança na distribuição do peso requer que a pelve gire na direção anterior. A rotação anterior provoca encurtamento no complexo flexor do quadril e na musculatura paraespinhal lombar, principalmente na região toracolombar. Além disso, a rotação anterior também provoca alongamento e enfraquecimento dos músculos abdominais e glúteos. Esta mudança estrutural foi identificada por Janda e é freqüentemente visto em indivíduos com distúrbios lombares. Ele descreveu essa apresentação postural e as mudanças musculares relatadas como a Lower Crossed Syndrome (LCS).
Além do alongamento geral de os músculos que ajudam a estabilizar o quadril e lombar, os ligamentos da pelve desenvolvem frouxidão também. Essa frouxidão é um processo normal e necessário durante a gravidez. Ligamentos estabilizadores chave para a pelve e sacro incluem o ligamento sacrotuberal, iliolombar e ligamento dorsal longo. A relaxina é um hormônio protéico de aproximadamente 6000Da. Nas mulheres, é produzido no corpo lúteo, mama, placenta, córion e âmnio. Na gravidez, ajuda a compensar o débito cardíaco aumentado, aumento o fluxo sanguíneo renal e aumenta a complacência das artérias. Além disso, ajuda no relaxamento dos ligamentos pélvicos e da sínfise púbica. A Relaxina é provavelmente responsável por este aumento da frouxidão e os níveis séricos do hormônio se correlacionam com a dor na musculatura pélvica e possível separação dos sínfise púbica. Isso segue controverso pois existem estudos que tanto apoiam e refutam essa correlação. Aldabe realizou uma revisão sistemática sobre a relação entre os níveis séricos de relaxina e dor pélvica e relatou um baixo nível de evidências apoiando a relação entre o hormônio e a dor.

 

Apresentação Clínica

A maioria dos casos de dor lombar associada a gravidez não são graves. A maioria das mulheres apresentará dor maçante nas regiões lombares ou pélvicas posteriores que não irradia para a extremidade inferior. Normalmente, os sintomas pioram ao longo das atividades de um dia e atividades que flexionam o tronco são provocativas. Alguns pacientes relatam dormência ou parestesia ao longo do aspecto anteroateral da coxa, que pode representar uma síndrome chamada Meralgia parestética. Meralgia parestética é causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral e a gravidez é um fator de risco bem conhecido. Geralmente é tratada de forma conservadora. Se a paciente estiver usando uma cinta de suporte pélvica pode ser necessário alguns ajustes ou mudanças, pois pode causar compressão nervosa. Similarmente, roupas apertadas também podem incitar a irritação nervosa.

 

Exame Clínico

A avaliação da dor lombar começa com uma história completa e exame físico . O examinador deve determinar se houve episódios anteriores  e seus tratamentos relacionados, incluindo cirúrgicos. Deve avaliar também se o paciente tem dor lombar que irradia para a extremidade inferior distal do joelho, pois pode ser necessária uma avaliação detalhada para avaliar uma possível lesão no disco lombar. A hérnia de disco na gravidez é rara e foi relatado anteriormente como ocorrendo em 1 por 10.000 casos. Os pacientes terão mais frequentemente queixas de dor generalizada na região lombo-pélvica. É importante distinguir a dor de origem lombar daquela da região pélvica posterior que inclui a articulação sacroilíaca, pois a abordagem poderá ser diferente dependendo da origem da dor. O teste de provocação de dor pélvica posterior é usada para ajudar a identificar a origem da dor. O paciente será posicionado em supino com o quadril flexionado a 90 graus, o examinador aplica uma força descendente sobre o joelho flexionado enquanto o paciente é solicitado a identificar a localização do desconforto. A localização subjetiva de desconforto ajuda a determinar se a dor é lombar ou se tem origem pélvica posterior. Outro teste utilizado na avaliação é o teste de elevação ativa da perna reta (Fig. 1). O paciente é solicitado a levantar uma perna de cada vez aproximadamente 20 cm. O paciente classifica a dificuldade em uma escala Likert de 6 pontos.

Esse movimento transfere a carga através da pelve e ajuda a identificar o nível de comprometimento. Também pode ajudar na diferenciação de dor lombar versus dor pélvica posterior. Uma outra patologia que merece atenção especial é a espondilolistese. Isso ocorre quando uma vértebra avança em relação à vértebra inferior e quase sempre afeta a parte inferior da coluna lombar, especificamente L4-L5 e L5-S1. A etiologia varia de trauma, alteração congênita ou degenerativo relacionado à idade. Esses estresses causam danos para o pars interarticularis. Espondilolistese degenerativa é mais comumente vista no nível do L4-L5 e mais comum em mulheres. Mulheres que tiveram filhos apresentaram uma incidência significativamente maior de espondilolistese degenerativa do que nulíparas. Para pacientes que têm histórico de espondilolistese pode haver progressão durante a gravidez. Achados específicos do exame físico incluem um "step off", que é um processo espinhoso não palpável da vértebra adjacente na coluna lombar e é indicativo de caso grave. A imagem radiográfica é usada com mais frequência para o diagnóstico. A maioria dos pacientes é encaminhado para tratamento conservador a menos que haja envolvimento neurológico franco. Entretanto, a  imagem radiológica raramente é necessária para determinar o diagnóstico ou para determinar as opções de tratamento para dor lombar na população grávida. O Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda o uso prudente de imagem de ressonância  (MRI) e apenas nos casos em que o teste ajudaria a responder a uma dúvida clínica . Ressonância Magnética e Ultrassonografia não são associados a risco para a gestante e são os estudos de imagem de escolha durante a gravidez.

 

Tratamento

Existem fortes evidências apoiando o manejo conservador da dor na região lombar na gravidez. Um estudo recente de George e cols. mostraram que uma multimodalidade tratamento, incluindo terapia manual, exercícios estabilizadores e orientação educacional da paciente, melhorou significativamente a dor e incapacidade durante a gravidez. Técnicas manuais de terapia, incluindo massagem e terapia miofascial podem ajudar a reduzir a tensão muscular nos músculos paraespinhais lombares e flexores do quadril. Estes músculos estão frequentemente contraturados e podem causar aumento da tensão no parte inferior das costas. Exercícios de estabilização dirigidos aos músculos glúteos ajudam a melhorar a força de fechamento da pelve e fortalecem os extensores e abdutores do quadril. Este aumento da força de fechamento melhora a estabilidade da coluna lombar e pelve. Além disso, a educação do paciente é um importante componente do regime de tratamento. Pacientes com fontes estruturais de dor, como hérnia de disco, deve ter a dor aliviada. Entretanto, até mesmo com altos níveis de dor, a incidência de lesão discal é muito baixa nessa população. Beales e cols. descobriram que frequentemente mulheres com dor lombar na gravidez mostram cinesiofobia. Essa característica acompanha a persistência de dor lombar na população em geral. Os pacientes devem ser educados sobre a importância de exercícios e alongamentos seguros, mesmo na presença da dor. Em alguns casos, o uso de cintas pode ser útil para ajudar no controle da dor . Se a compressão pélvica diminui e há dificuldade durante o teste de elevação ativa da perna reta, uma cinta de suporte pode beneficiar a paciente. Essas cintas de pressão são muitas vezes mais eficazes para pacientes com cintura pélvica primária e dor na sínfise púbica. Intervenção cirúrgica raramente são necessárias ou utilizadas para dor nas costas nesta população.